• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
健康保険被扶養者届（増）	記入例
健康保険被扶養者届（減）	記入例
世帯の構成及び生計内容調査表	記入例
被扶養者認定に関する誓約書	記入例
雇用保険不受給及び受給時の誓約書	記入例
資格確認書・資格情報のお知らせ 再交付願	記入例
健康保険 被保険者証・被扶養者証・資格確認書 滅失届	記入例
健康保険 被保険者氏名変更（訂正）届	記入例
健康保険 被保険者生年月日訂正届	記入例
健康保険 任意継続被保険者　資格取得申請書	記入例
健康保険 任意継続被保険者　資格喪失申出書	記入例
介護保険適用除外 該当・不該当届	記入例
健康保険被保険者証・資格確認書 回収不能届
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
被保険者・被扶養者　療養費支給申請書 装具写真添付台紙	記入例
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	記入例
療養費支給申請書（はり・きゅう用）	記入例
被保険者・被扶養者　海外療養費支給申請書	記入例
診療内容明細書（様式A）
領収明細書（様式B）
歯科診療内容明細書
健康保険用国際疾病分類表
海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書
出生登録証明書（要訳文）
傷病手当金請求書（A3）	記入例
出産育児一時金（付加金）請求書	記入例
出産手当金請求書（A3）	記入例
被保険者・家族　埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書	記入例
健康保険組合 限度額適用認定申請書	記入例

保健事業に関する書式

書式	記入例
禁煙外来補助金請求書	記入例
インフルエンザ予防接種補助金請求書	記入例